Tags

, , , , , ,

PREFACE

Malaria merupakan penyakit infeksi akut atau kronis yang disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria quartana dan Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.1,2
Malaria adalah penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. Diperkirakan prevalensi malaria di seluruh dunia berkisar antara 160-400 juta kasus. Di Indonesia, malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat endemisitas yang berbeda-beda dan dapat berjangkit di daerah dengan ketinggian sampai 1800 meter di atas permukaan laut. Angka Annual Parasite Incidence (API) malaria di pulau Jawa dan Bali pada tahun 1997 adalah 0,120 per 1000 penduduk, sedangkan di luar pulau Jawa angka Parasite Rate (PR) tetap tinggi yaitu 4,78% pada tahun 1997, tidak banyak berbeda dengan angka PR tahun 1990 (4,84%). Air tergenang dan udara panas masing-masing diperlukan untuk pembiakan nyamuk menunjang endemisitas penyakit malaria.1
Gejala malaria timbul pada saat pecahnya eritrosit yamg mengandung parasit. Secara klinis, gejala malaria infeksi tunggal pada pasien non-imun terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme) yang terdiri dari tiga stadium yang berurutan yakni stadium dingin (cold stage), stadium demam (hot stage) dan stadium berkeringat (sweating stage) diselingi oleh suatu periode bebas demam. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2006 mendefinisikan malaria berat jika terdapat parasitemia Plasmodium falciparum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratories berikut ini: 1. Manifestasi klinis, antara lain kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory distress, kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria; 2. Pemeriksaan laboratorium, antara lain anemia berat, hipoglikemia, asidosis, gangguan fungsi ginjal, hiperlaktatnemia, hiperparasitemia.1-5
Pengobatan malaria berat secara garis besar terdiri atas pengobatan suportif, pengobatan spesifik dengan kemoterapi anti malaria, dan pengobatan komplikasi.4,6,7  
        Berikut ini adalah sebuah kasus malaria falciparum dengan komplikasi.

CASE REPORT

IDENTITY
Laki-laki, umur 50 tahun

ANAMNESIS
Keluhan Utama : panas
Panas dialami penderita sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas tinggi pada perabaan, bersifat naik turun. Saat panas penderita merasa sakit kepala. Serangan demam terjadi setiap sore sampai malam hari. Sebelum panas didahului dengan rasa dingin sampai menggigil. Setelah panas, penderita berkeringat banyak sampai 2-3 kali ganti baju. Mual dirasakan penderita tapi tidak disertai dengan muntah. Nafsu makan menurun dan lemah badan dialami sebelum panas, sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Mata kuning tidak disadari  mulai kapan timbulnya. Penderita sempat berobat ke dokter, 2 hari sebelum sebelum masuk ke rumah sakit dan diberi obat Ticomag dan Hepasil. Buang Air Besar berwarna kuning, konsistensi lunak.  Buang Air Kecil berwarna seperti teh pekat, nyeri saat buang air kecil tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu; Malaria, riwayat mendapat transfusi darah 3 bulan terakhir, Hepatitis, infeksi saluran kencing, Hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit paru disangkal penderita. Riwayat penyakit keluarga; hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga. Riwayat Sosial dan Ekonomi; penderita baru berpergian ke daerah endemik malaria 1 bulan terakhir.

PHYSICAL EXAMINATION
Keadaan umum: tampak sakit sedang. Kesadaran: compos mentis
Tanda Vital; Tekanan darah: 120/70 mmHg; Nadi: 90 x/m; Respirasi: 26 x/m; Suhu badan: 37,7oC
Tinggi Badan: 165 cm. Berat Badan: 50 kg. Habitus: atletikus. Mobilisasi: aktif

Kulit; Warna: sawo matang, Lapisan lemak: cukup, Edema: tidak ada

Kepala; Ekspresi: tampak sakit, Wajah: simetris, Rambut: hitam, tidak mudah dicabut, Konjungtiva: anemis ada, Sclera: ikterik ada, Pupil: bulat isokor; reflex cahaya ada, kiri sama dengan kanan, Gerakan bola mata: aktif

Telinga; Tophi: tidak ada, Lubang: normal, Cairan: tidak ada

Hidung; Bagian luar: normal, Septum: letak ditengah, deviasi tidak ada, Secret: tidak ada, Perdarahan: tidak ada

Mulut; Bibir: sianosis tidak ada, Gigi: caries tidak ada, Faring: hiperemis tidak ada, Lidah: beslag tidak ada, mukosa basah, Pembesaran gusi: tidak ada

Tonsil: T1-T1 hiperemis tidak ada, mukosa basah

Leher; Kelenjar getah bening pembesaran tidak ada, Trakea: letak di tengah, Tekanan vena jugular 5+0 cmH2O, Kaku kuduk: tidak ada, Tumor: tidak ada

Thoraks:
Dada; Bentuk: simetris, Ruang sela iga: tidak melebar, Retraksi: tidak ada, Buah dada: ginekomasti tidak ada,
Kelainan kulit : tidak ada.
Inspeksi: gerakan simetris, Palpasi: Stem Fremitus kiri sama dengan kanan, Perkusi: sonor kiri sama dengan kanan, Auskultasi: suara pernafasan vesikuler; rhonki tidak ada; wheezing tidak ada

Punggung; Bentuk: simetris, Tulang belakang tidak ada kelainan, Ruang sela iga: tidak melebar, Retraksi: tidak ada, Kelainan kulit : tidak ada.
Inspeksi: gerakan simetris, Palpasi: Stem Fremitus kiri sama dengan kanan, Perkusi: sonor kiri sama dengan kanan, Auskultasi : suara pernafasan vesikuler; rhonki tidak ada; wheezing tidak ada

Jantung; Inspeksi: ictus cordis tidak tampak, Palpasi: ictus cordis tidak teraba, Perkusi: batas kiri jantung: ICS V linea midclvicularis sinistra, batas kanan jantung: ICS IV linea parasternalis dextra, Auskultasi: irama teratur, bising tidak ada

Abdomen; Inspeksi: datar, Palpasi: lemas, nyeri tekan abdomen tidak ada, Hepar: teraba 2 jari bawah arcus costae, Lien: Schuffner 1, Perkusi: pekak hampir seluruh bagian perut, Auskultasi: bising usus ada; normal

Kelamin; Laki-laki normal

Anus; tidak dievaluasi

Ekstremitas; edema tidak ada; akral hangat

RESULTS OF LABORATORY TEST
Leukosit    : 9700 /mm3
Eritrosit     : 3.23 x106/ mm3
Hb           : 9.1 gr/dL
Hematokrit : 27.7 %
Trombosit  : 102000/ mm3
DDR (1)     : Parasit Plasmodium Falciparum Ring (+++); gamet (+)
Natrium     : 131 mmol/L
Kalium       : 4,5 mmol/L
Klorida       : 101 mmol/L
GDS          : 151 mg/dL
Ureum       : 116 mg/dL
Kreatinin    : 4,3 mg/dL
SGOT        : 106 u/L
SGPT         : 61 u/L
HBsAg        : negatif
Anti HCV total : negatif
Anti HIV-1-2 : negatif

WORKING DIAGNOSIS
Malaria Falciparum dengan komplikasi gagal ginjal akut,  jaundice dan anemia

TREATMENT

  • IVFD D5% 20 gtt/m
  • Artesunate injeksi  2.4 mg/kgBB (jam ke-0)    [Jam 0-12-24-48-72-96-120]
  • Primakuin 1 x 3 tablet
  • Sistenol 3 x 1 tabet
  • Hepamax 3 x 1 tablet
  • Pasang kateter, takar urine, balans cairan
  • Rencana Hemodialisa

PLANNING : Pemeriksaan DDR serial (hari ke 2,3,4,7,14,28), Urinalisis, EKG, Bilirubin Total, Direct dan Indirect.

DISCUSSION

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit. Parasit malaria termasuk genus Plasmodium. Pada manusia terdapat 4 spesies: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale.1 Pada penderita, malaria disebabkan oleh Plasmodium Falciparum.
Untuk daerah Minahasa, penyakit malaria merupakan penyakit endemik, artinya sudah ada di masyarakat sejak lama dan ada sepanjang tahun walaupun endemitas berbeda di beberapa daerah ( kecamatan/ desa). Beberapa desa yang saat ini endemisitas cukup tinggi ialah wilayah Tombatu, Tareran, Ratahan, Kombi, Ratatotok, Tanawangko, Ranotongkor dsb. Pada 2 tahun terakhir penyebaran penyakit malaria di Minahasa meluas dengan dicatatnya kasus-kasus dari Manado (Malalayang, Teling, Molas, Winangun, dsb). Penderita berdomisili di daerah Pineleng I dan mempunyai riwayat berpergian ke Gorontalo 1 bulan terakhir. Daerah domisili dan daerah tujuan berpergian penderita merupakan daerah endemi malaria. Penyakit ini kasus-kasusnya meningkat pada permulaan pergantian musim dari musim kering ke musim hujan dan sebaliknya, sesuai dengan iklim saat penderita masuk rumah sakit, yaitu pada bulan Januari saat sedang terjadi pergantian musim dari musim kering ke musim hujan, dimana terdapat pertambahan genangan air sebagai tempat perindukkan larva dari nyamuk malaria ( Anopheles ).8
Berdasarkan kepustakaan, manifestasi klinik penderita Malaria falciparum didapatkan bahwa pada malaria infeksi tunggal terdapat beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme), yang diselingi oleh suatu periode  bebas demam (periode laten). Periode paroksisme biasanya terdiri dari tiga stadium yang berurutan yakni stadium dingin (cold stage) sekitar 15-60 menit, stadium demam (hot stage) sekitar 1-2 jam dan stadium berkeringat (sweating stage). Gejala klinik ini disebut sebagai “Trias Malaria” khas terdapat pada penderita malaria. Paroksisme ini biasanya jelas terlihat pada orang dewasa namun jarang dijumpai pada usia muda, pada anak di bawah umur lima tahun stadium dingin seringkali bermanifestasi sebagai kejang. Demam periodik ini berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi). Pada infeksi tunggal Plasmodium falciparum, serangan demam terjadi setiap 24-48 jam, pada infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale setiap 48 jam dan pada infeksi Plasmodium malariae setiap 72 jam. Sebelum demam pasien biasanya merasa lemah, nyeri kepala, tidak ada nafsu makan dan mual. Muntah, nyeri perut dan diare agak jarang dijumpai.  Dari anamnesa dan gejala  klinik penderita didapatkan, panas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas tinggi pada perabaan, bersifat naik turun. Saat panas penderita merasa sakit kepala. Serangan demam terjadi setiap sore sampai malam hari. Sebelum panas didahului dengan rasa dingin sampai menggigil. Setelah panas, penderita berkeringat banyak sampai 2-3 kali ganti baju. Pada penderita juga terdapat gejala mual dan nafsu makan berkurang. Gejala ini telah dialami oleh penderita sejak sebelum  mulai sakit (10 hari sebelum masuk rumah sakit), sampai beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, penderita terlihat lemah dan tidak mau beraktivitas seperti biasanya.1-4 
Pemeriksaan fisik berdasarkan kepustakaan dikatakan bahwa, pada penderita malaria falciparum dengan komplikasi didapat konvulsi, hepatosplenomegali, anemia dan ikterik. Pada serangan akut, pembesaran hati biasanya terjadi pada awal perjalanan penyakit (pada akhir minggu pertama) dan lebih sering terjadi daripada pembesaran limpa. Hati biasanya lunak dan terus membesar sesuai dengan progresifitas penyakit. Limpa membesar pada umumnya dapat diraba pada minggu kedua, pembesaran limpa progresif sesuai dengan perjalanan penyakit.7,8 Hal ini sesuai dengan pemeriksaan fisik penderita, ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 90 x/menit, frekuensi pernapasan 28 x/menit dengan suhu badan 37,7°C . Konjungtiva anemis dan sclera ikterik. Pada pemeriksaan thorax, cor dan pulmo dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen, hati teraba 2 jari di bawah arcus costa dan limpa pada Scuffner 1.
Pada pemeriksaan laboratorium, kepustakaan menjelaskan bahwa, Plasmodium falciparum menyerang semua bentuk eritrosit mulai dari retikulosit sampai eritrosit yang telah matang. Pada pemeriksaan darah tepi baik hapusan maupun tetes tebal terutama dijumpai parasit muda bentuk cincin (ring form). Juga dijumpai gametosit dan pada kasus berat yang biasanya disertai komplikasi, dapat dijumpai bentuk skizon. Tanda-tanda parasit malaria yang khas pada sediaan tipis, gametositnya berbentuk pisang dan terdapat bintik Maurer pada sel darah merah. Pada sediaan darah tebal dapat dijumpai gametosit berbentuk pisang, banyak sekali bentuk cincin tanpa bentuk lain yang dewasa (stars in the sky). Pada pemeriksaan hapusan darah tepi dapat dijumpai  trombositopenia dan leukositosis. 1,4,5 9 Dari hasil pemeriksaan laboratorium (saat MRS) pada penderita didapatkan; hasil pemeriksaan tetes tebal Parasit Plasmodium Falciparum Ring (+++); bentuk gamet (+). Pada hapusan darah tepi didapatkan Hb 9,1 gr/dL, Trombosit 102.000/ mm3, Leukosit 9.700/mm3, Eritrosit 3,23 x 106/ mm3, Hematokrit 27,7%.
Plasmodium falciparum paling sering menyebabkan malaria dengan komplikasi. Berdasarkan  WHO, kriteria malaria berat dengan komplikasi gagal ginjal akut apabila produksi urine <400 ml/24 jam atau <12ml/KgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, dengan kreatinin >3mg%. Malaria berat dengan komplikasi jaundice bila kadar bilirubin > 3 mg%. Malaria dengan anemia ringan bila Hb <10gr/dL  dan anemia berat bila Hb< 5 gr/dL. Hasil pemeriksaan kimia klinik pada penderita, didapatkan Natrium 131 mmol/L, Kalium  4,5 mmol/L dan Klorida 101 mmol/L. GDS 151 mg/dL, Ureum 116 mg/dL, Kreatinin 4,3 mg/dL, SGOT 106 u/L, SGPT 61 u/L,  Bilirubin Total 3,8 mg/dL, Bilirubin Direk 1,4 mg/dL. Pemeriksaan Urinalisa (perawatan hari pertama) didapatkan berat jenis 1.020, pH 6, protein positif, epitel +, Leukosit 3-4, Eritrosit positif, Silinder Granula Kasar 2-3. Berdasarkan  kriteria WHO dan hasil pemeriksaan laboratorium di atas, penderita malaria falciparum ini mengalami komplikasi gangguan fungsi ginjal dan hati (gagal ginjal akut dan ikterik). Pemeriksaan penunjang lainnya yang membantu menegakkan diagnosa  adalah hasil serologi didapatkan HbsAg negatif, anti HCV total negatif  anti HIV-1,-2 negatif yang berarti penderita tidak menderita penyakit infeksi virus Hepatitis kronik dan HIV.
Gagal ginjal akut (GGA) merupakan komplikasi malaria berat yang sangat sering ditemukan, dan seringkali fatal. Umumnya hanya ditemukan pada dewasa, sangat jarang pada anak. Kelainan fungsi ginjal dapat pre-renal karena dehidrasi (> 50%) dan hanya 5-10 % disebabkan nekrosis tubulus akut. Gangguan ginjal disebabkan adanya anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat dari sumbatan kapiler. Sebagai akibatnya terjadi penurunan filtrasi pada glomerulus. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan yaitu berat jenis urin, urin natrium, ureum, dan kreatinin serta jumlah produksi urin. Apabila berat jenis urin < 1.010 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut;  sedangkan urin yang pekat B.J. > 1.015, ratio urea urine: darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan keadaan dehidrasi. Dari hasil pemeriksaan urinalisa penderita didapatkan BJ urine 1.020 menunjukkan keadaan gagal ginjal akut prerenal oleh karena dehidrasi. Beberapa faktor resiko yang mempermudah terjadinya GGA ialah hiperparasitemi, hipotensi, ikterus, hemoglobinuri.8,9
Jaundice atau ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria tropika. Ikterus ringan umumnya disebabkan hemolisis dengan predominan bilirubin unconjugated, namun kadar bilirubin sangat tinggi menunjukkan adanya disfungsi hepar dengan peningkatan baik bilirubin unconjugated maupun conjugated. Tanda penting adanya disfungsi hepar adalah kadar albumin yang rendah atau menurun. Kadar SGOT dan SGPT sering meningkat, namun jarang melebihi 10 kali nilai normal (tidak setinggi pada hepatitis viral).8
Anemia (Hb <10g%) banyak terdapat pada penderita malaria. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria tropika dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat. Anemia berat yang terjadi secara mendadak seringkali berhubungan dengan hiperparasitemia. Jenis anemia pada malaria adalah anemia hemolitik, normokrom dan normositik. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan  kadar Hemoglobin darah  saat MRS 9,1 gr%, menunjukkan adanya anemia ringan pada penderita. Pada perwatan hari kedelapan didapatkan Hb 5,9 gr% menunjukan adanya anemia berat.3,5,8
Dari tinjauan kepustakaan dan manifestasi klinis penderita yang didapatkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang, penderita, maka ditegakkan diagnosa Malaria falciparum dengan komplikasi gagal ginjal akut dan jaundice, serta anemia et causa malaria.
Pengobatan malaria falciparum dengan komplikasi yaitu pengobatan suportif, pengobatan spesifik dan pengobatan komplikasi. Pengobatan suportif diberikan berupa menjaga jalan nafas dan mulut untuk menghindari asfiksia (bila perlu beri oksigen), memperhatikan kebutuhan cairan dan monitoring tanda-tanda vital. Pengobatan simptomatik, diberikan antipiretik untuk mencegah hipertermia dengan pemberian Sistenol 3×1 tablet. Jenis pemberian cairan melalui IVFD adalah Dextrosa 5 % pada saat perawatan di IRDM sebanyak 20 gtt/menit dan pada perawatan hari pertama sebanyak 28 gtt/m.
Pengobatan spesifik mengacu pada WHO dimana penanganan malaria dengan komplikasi memperhatikan; (A). Terhadap parasitnya berupa jenis obat, dosis dan cara pemberian, daya bunuh parasit cepat pada semua stadium, transfusi ganti. (B). Terhadap kerusakan organ, gagal ginjal akut (dialisis) dan gagal pernapasan (respirator). (C). Terhadap keadaan umum berupa pemberian nutrisi dan cairan. Obat pilihan (drug of choice) pada malaria berat dengan komplikasi adalah golongan ARTEMISININ, merupakan obat anti malaria dengan efektifitas tinggi, potensial dan bekerja baik pada semua stadium dan spesies, toksisitas rendah, resistensi obat pasangan belum  terjadi, diberikan secara iv, im dan supp. Pada penderita diberikan Artesunate intravenous. Dosis yang dianjurkan adalah 2,4 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis; jam 0 dan jam 12, kemudian dilanjutkan 2,4 mg/kgBB/hari untuk hari ke 2-5 (1 ampul= 60 mg). Pada penderita diberikan Artesunate injeksi 120mg pada jam ke-0,12,24,48 dan 72. Pemberian Artesunate dikombinasi dengan Primakuin  dengan dosis 25 mg garam yang setara dengan 15 mg basa, diminum 1×3 tablet pada hari pertama dan kedua. Pengobatan golongan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisin dengan mengkombinasikannya dengan obat anti malaria lain. Kombinasi yang dipakai di Indonesia pada tahun 2006 adalah kombinasi artesunate+amodiaquine dengan nama dagang “Artesdiaquine” atau Artesumoon.9 Evaluasi DDR serial pada perawatan hari ketiga adalah negatif. Sehingga pada perawatan hari keempat terapi dilanjutkan dengan Artesdiaquine oral. Pemakaian Artesunate dan Amodiaquine bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual sedangan Primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah. Kombinasi Artesunate dan Amodiaquine dalam bentuk blister dengan nama dagang Artesdiaquine yang terdiri dari 12 tablet artesunate yang diminum pada HI-III (4 tablet/hari) dan 12 tablet amodiaquin yang diminum pada HI-III (4 tablet/hari).
Pada penderita ini ditemukan komplikasi ikterik maka diberikan hepatoprotektor berupa Hepamax 3×1 tablet per hari. Sedangan penanganan untuk penderita malaria dengan gagal ginjal akut  dan dianjurkan untuk melakukan hemodalisa. Tetapi keluarga menolak untuk dilakukan tindakan hemodialisa. Anemia berat dialami penderita pada hari kedelapan dikoreksi dengan pemberian PRC sebanyak 230cc/hari sampai Hb mencapai 10 gr.%.
Prognosis pada penderita malaria berat tergantung pada kecepatan/ ketepatan diagnosis dan pengobatan, kegagalan fungsi organ, serta kepadatan parasit. Prognosis pada penderita malaria dengan komplikasi GGA terlebih bila disertai dengan ikterus dan anemia biasanya mempunyai prognosis yang buruk. 5

REFERENCES

  1. Laihad FJ, Gunawan S. Malaria di Indonesia. Dalam : Harijanto PN, eds. Malaria: epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis, & penanganan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1999:17-25.
  2. Neva FA, Brown HWBasic Clinical Parasitology. Sixth edition. London : Prentice-Hall International, 1994 : 57-106.
  3. Tuda JSB. Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis malaria. Disampaikan pada Simposium pengobatan, monitoring dan penanganan kasus resistensi penyakit malaria, Manado, 21 Mei 2003.
  4. World Health Organization. WHO Guidelines for the treatment of malaria. 2006
  5. Sudoyo A, et all. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2006
  6. National Center for Infectious Disease. Human Host and Malaria. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Controland Prevention. Accessed at Sept 5, 2008. Available at www.cdc.gov
  7. Woodrow C J, Haynes R K, Krishna S. Artemisinins. Postgrad. Med. J. 2005;81;71-78
  8. Harijanto PN. Gejala klinik malaria berat. Dalam Harijanto PN (Ed). Malaria, epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis, penanganan.1999, Penerbit EGC, Jakarta, hal 166 – 184
  9. Purwaningsih S., Diagnosa Malaria, dalam: Harijanto PN, (ed). Malaria Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC:2000. Hal 185-193.
About these ads