Tags

, , , , , , , ,

DEFINITION 1-3
Fistula perianal adalah saluran abnormal yang dibatasi oleh jaringan granulasi, yang menghubungkan satu ruang (dari lapisan epitel anus atau rektum) ke ruang lain, biasanya menuju ke epidermis  kulit di dekat anus, tapi bisa juga ke organ lainnya seperti kemaluan.

INCIDENCE 4
Angka kejadian rata-rata per 100.000 populasi sekitar 8,6 kasus, perbandingan rasio antara pria dan wanita adalah 1,8:1. Sedangkan umur rata-rata pasien berkisar 38,3 tahun.

ANATOMY 1
Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Kanalis analis dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persyarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri.  Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui V. Iliaka. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe Iliaka Interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter ekterna dan sfingter interna (garis Hilton).
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis) dan komponen  m. sfingter eksternus. M. Sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan M. Sfingter eksternus terdiri atas serabut olot lurik.

Gambar 1. Anatomi Anus dan Rektum

PHYSIOLOGY 1-3
Normalnya,  kelenjar rektum yang terdapat di kripta antarkolumna rektum berfungsi sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai pelicin/lubrikasi.  Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan  kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk keradangan yang jadi abses. Abses akan  mencari jalan keluar dan  membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.

ETIOLOGY 1-3
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp.
Fistula juga sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama proses persalinan.

PATHOPHYSIOLOGY 1-3
Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi yang pada awalnya masuk melalui kelenjar anal akan menyebar ke dinding otot sphingter anal menyebabkan abses anorektal. Abses yang pecah spontan, akhirnya meninggalkan bekas berupa jaringan granulasi di sepanjang saluran, sehingga menyebabkan gejala yang berulang.

CLINICAL SIGNS AND SYMPTOMS 5-7
Manifestasi klinik tergantung pada kekhususan defek. Pus atau feces dapat bocor secara konstan dari lubang kutaneus. Gejala ini mungkin pasase flatus atau feces dari vagina atau kandung kemih, tergantung pada saluran fistula. Bisanya fistula mengeluarkan nanah atau feces, berdarah, ekskoriasi, eritema pada kulit, indurasi, fluktuasi  dan terdapat eksternal opening. Gejala lain yang menyertai berupa diare, nyeri perut, kehilangan berat badan dan perubahan kebiasaan defekasi. Fistula yang tidak teratasi dapat menyebabkan infeksi sistemik disertai dengan gejala yang berhubungan.

CLASSIFICATION 4-6
Berdasarkan lokasi  internal opening, maka fistula dibagi dalam dua kelompok yaitu fistula letak rendah dimana internal opening fistel ke anus terdapat  di bawah cincin anorektal dan kedua adalah fistula letak tinggi dimana internal opening fistel ke anus terdapat di atas cincin anorektal. Pentingnya menentukan apakah suatu fistel adalah letak rendah atau tinggi adalah bahwa fistula letak rendah dapat dibuka tanpa takut adanya resiko inkontinensia permanen akibat kerusakan bundle anorektal. Sedangkan pada fistula letak tinggi dilakukan koreksi bertahap dengan prosedur operasi yang lebih sulit.
Sistem klasifikasi Parks menjelaskan ada 4 tipe fistula perianal yang terjadi akibat infeksi kriptoglandular, yaitu: (1) Interspingterika, merupakan bentuk fistula yang sering terjadi. Saluran fistel berada di daerah intersphingterika. (2) Transphingterika. Biasanya disebabkan oleh abses isiorektal. Fistula menghubungkan intersphingtrerika dengan fosa isiorektal oleh adanya perforasi di sphingter eksternal dan kemudian ke kulit. (3) Suprapshingterika. Biasanya merupakan hasil dari abses supralevator. Seperti Transphingterika tapi saluran berada di atas sphingter eksternal dan ada perforasi di muskulus levator ani. (4) Ekstrasphingterika. Saluran melewati rektum ke lapisan kulit perineum, fossa isiorektal melalui m. levator ani dan akhirnya ke dalam anus.

Gambar 2. Klasifikasi Parks

PHYSICAL EXAMINATION AND SUPPORTING 7-8
Pada pemeriksaan fisik  di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening  fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah)  atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu mengidentifikasi jenis dan anatomi/saluran fistel.  Sebab hal ini saat penting bagi penderita, karena menyangkut cacat fungsional yang mungkin terjadi oleh karena pemilihan prosedur operasi. Pemeriksaan tersebut antara lain CT Scan, fistulografi, USG endoanal, MRI, Rektosigmoidoskopi/Kolonoskopi dan Foto Rontgen Thorax.
CT Scan berguna dalam mengidentifikasi abses anorektal yang dalam, tapi jarang digunakan dalam evaluasi sebelum operasi fistula in ano. Gambaran CT Scan yang relatif sedikit mencitrakan resolusi jaringan lunak, M. levator ani dan otot-otot sfingter tidak bisa mengidentifikasi kelainan pada bagian aksial.
Sama halnya dengan CT Scan, pada Fistulografi tidak membantu dalam mendefinisikan hubungan antara saluran fistel ke struktur anatomi normal oleh karena adanya jaringan granulasi dan materi fistel  yang bernanah dapat menciptakan citra yang palsu.
USG endoanal memberikan gambaran yang sangat baik dari daerah anus dan sangat akurat untuk mengidentifikasi cairan fistulous dan saluran. Namun, jarang bisa mengidentifikasi bukaan internal.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) memiliki resolusi yang baik  dalam mengidentifikasi internal opening dan saluran fistel. Pemeriksaan MRI sangat berguna dalam membantu mengevaluasi fistula yang kompleks dan berulang. Walaupun tampak lebih unggul namun penggunaan USG endoanal lebih murah dan dapat digunakan diruang operasi saat operasi.
Sigmoidoskopi atau Kolonoskopi dilakukan pada evaluasi awal untuk membantu menyingkirkan adanya penyakit yang terkait proses dalam rektum.
Foto Rontgen Thorax dilakukan untuk mengevaluasi adanya penyakit lain (TBC) sebagai penyebab terjadinya fistula.

DIAGNOSIS 1-8
Diagnosa ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus-kasus yang sederhana, hukum Goodsall membantu mengantisipasi anatomi fistula perianal. Hukum ini menyatakan bahwa fistula dengan eksternal opening ke anterior biasanya memiliki saluran yang berbentuk lurus. Sedangkan fistula dengan eksternal opening ke posterior atau dorsal biasanya selalu bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar muskulus puborektal dan dapat membentuk 1 atau lebih lubang perforasi di sebelah anterior.

THERAPY 7-9
Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa fistula sembuh secara spontan. Fistulotomi adalah prosedur yang dianjurkan. Fistulotomi merupakan tindakan bedah untuk mengobati anal fistula dengan cara membuka saluran yang menghubungkan anal kanal dan kulit kemudian mengalirkan pus keluar. Sebelumnya, usus bawah dievakuasi secara seksama dengan enema yang diprogramkan. Selama pembedahan, saluran sinus diidentifikasi dengan memasang alat ke dalamnya atau dengan menginjeksi saluran dengan larutan biru metilen. Fistula didiseksi ke luar atau dibiarkan terbuka, dan insisi lubang rektalnya mengarah keluar. Luka diberi tampon dengan kasa.

Gambar 3. Hukum Goodsall

COMPLICATIONS 7-8
Komplikasi yang bisa dialami adalah infeksi, gangguan fungsi reproduksi, gangguan dalam berkemih, gangguan dalam defekasi dan ruptur/ perforasi organ yang terkait.

REFERENCES

  1. Sjamsuhidajat, R, de Jong, Wim. Dalam : Usus Halus, Apendiks, Kolon dan Anorektum. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi. EGC, Jakarta, 1997. hal.833-924.
  2. Vasilevsky, Carol-Ann, Gordon, Philip H. Benign Anorectal: Abscess and Fistula. In; The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer, New York, 2007.  p.192-214.
  3. William, Norman.S. Chapter 61. The Anus and Anal Canal. In; Bailey’s Textbook of Surgery. p. 644
  4. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol. 1984;73(4):219-24 (medline) Available from http://www.emedicine.medscape./article/190230_overview
  5. Hebra, MD, Andre. Perianal Abscess.  Chief, Division of Pediatric Surgery, Medical University of South Carolina; Professor of Surgery and Pediatrics, Medical University of South Carolina
    Available from: http://www.emedicine.medscape.com. Last updated: Feb 23, 2009
  6. Zagrodnik II, MD, FACS, Dennis F. Fistula In Ano.  Consulting Staff, Premier Surgical of Wisconsin, SC. Available from: http://www.emedicine.medscape.com. Last Updated: Jul 16, 2009
  7. Gracia-Aguilar, Julio, Rothenberg, David A. Chapter 28.4 Anorectal Abscesses and Fistula-in Ano. In; Morris-Oxford Textbook of Surgery 2nd Edition.p.149
  8. Fistula in Ano. In; Sabiston Textbook of Surgery 16th Edition.WB Saunders, Philadelphia, Pennsylvania.2004. p.984-986
  9. Drainage of Ischiorectal Abscess and Excision of Fistula in Ano. In; Zoolinger’s Atlas of Surgical Operation 18th edition.